RESERVVÄELASE TERVISE DEKLARATSIOON 
Ees- ja perekonnanimi (trükitähtedega):
_________________________________________________
Sünniaeg (päev, kuu, aasta): _________________________
Isikukood: ________________________________________
Kontakttelefon: ____________________________________
Kehtivad vaktsineerimised: ____________________________________________________
1.	Kas tarvitate regulaarselt ravimeid?	□EI		□JAH		Palun loetlege:
2.	Kas Teil on allergiaid?			□EI		□JAH		Mille vastu?
3.	Kas kannate prille/kontaktläätsesid?	□EI		□JAH   
4.	Kas Teil on hambaproteese?		□EI		□JAH   
5.	Kas põete kroonilisi haiguseid (suhkurtõbi, südame isheemiatõbi, hüpertoonia, liigesepõletikud)?
□EI		□JAH		Palun loetlege:
6.	Kas põete hetkel ülemiste hingamisteede või seedetrakti nakkushaiguseid?
□EI	□JAH		Palun loetlege:
7.	Kas Teil on olnud viimase kolme kuu jooksul raskeid traumasid/luumurde?
□EI	□JAH		Palun loetlege:
8.	Kas Teil on esinenud viimase kolme kuu jooksul psüühikahäireid (meelepetted, deliirium, psühhoos)/olete olnud viimase kolme kuu jooksul ravil psühhiaatri juures?
□EI	□JAH
9.	Kes on Teie perearst: ______________________________________________________
10.	Kas Teil on tervise suhtes hetkel kaebuseid, mis takistavad Teie osalemist õppekogunemisel?   
□EI	□JAH		Palun loetlege:

KINNITAN, ET ESITATUD TERVISEANDMED VASTAVAD TÕELE:
Allkiri:__________________________

Kuupäev:________________ PP. KK. AAAA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TÄIDAB FORMEERIMISPUNKTI ARST:

Objektiivne leid (vajadusel): 
RR:
SpO2:
Pulss
Obj.leid:

Arsti otsus: 
Reservväelane on			või	ei ole			 terviseseisundi tõttu võimeline 
teenistusülesandeid täitma.

Nimi
Auaste
Arst
Kuupäev